행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천광역시교육청주안도서관

2. 이용사무(이용목적) : 범죄경력 유무 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	범죄경력 유무 조회
	이 하 여 백

※ 이용 기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령

제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가

포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용 기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허 번호 :             -               )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을

통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를

확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은

없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년    월    일

대상자   본인           성    명 :              (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 인천광역시교육청주안도서관의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천미추홀경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]